Artrose no Joelho: quando operar e quando não

A maioria das páginas sobre artrose começa explicando o que é artrose. Só que quem procura um cirurgião de joelho quase nunca está com essa dúvida — já ouviu o diagnóstico, já viu a palavra no laudo, e a pergunta real é outra: eu preciso operar? E se preciso, é agora?

É essa a pergunta que este artigo tenta responder.

A decisão não é tomada pela radiografia

O grau de artrose visto na radiografia (a classificação de Kellgren-Lawrence, de 0 a 4) descreve o desgaste da cartilagem. Ele não descreve o quanto o joelho dói, nem o quanto ele atrapalha a vida. Existem pessoas com artrose grau 4 que caminham bem e dormem a noite inteira, e pessoas com artrose grau 2 que não conseguem mais descer escada.

Por isso a conversa sobre operar não começa pela imagem. Ela começa por três perguntas: o que você deixou de fazer por causa do joelho; se a dor acorda você à noite ou aparece em repouso; e o que já foi realmente tentado, e por quanto tempo.

A radiografia entra depois, para confirmar se o que a sua vida está mostrando tem correspondência na articulação. Quando as duas coisas apontam para o mesmo lado, a indicação fica clara. Quando não apontam, operar tende a decepcionar.

Por que a radiografia precisa ser feita em pé

A radiografia de joelho para avaliação de artrose deve ser feita com carga, em ortostase. Deitado, o peso do corpo não comprime a articulação e o espaço articular parece maior do que é. Não é raro receber alguém com uma radiografia deitada que "não mostrava nada" e, refeita em pé, mostrar contato osso-osso.

Ressonância magnética não substitui essa radiografia na artrose. Ela é útil em outras perguntas — lesão de menisco, lesão de cartilagem localizada, ligamentos.

O que precisa ser tentado antes (e por que não é enrolação)

Quando eu digo que vamos tentar tratamento conservador primeiro, algumas pessoas ouvem "o médico não quer operar". Não é isso. É que existem intervenções não cirúrgicas com efeito real e mensurado, e pular essa etapa piora o resultado da própria cirurgia mais tarde.

Exercício e fortalecimento. Uma revisão Cochrane com 54 estudos mostrou que exercício terapêutico em solo reduz a dor da artrose de joelho com magnitude comparável à dos anti-inflamatórios — efeito moderado logo após o tratamento e pequeno, mas ainda presente, de dois a seis meses depois. Não é "fazer academia": é um programa dirigido, com progressão de carga.

Perda de peso, quando há sobrepeso. O ensaio IDEA, com 454 adultos ao longo de 18 meses, mostrou que dieta associada a exercício produziu menos dor e melhor função do que exercício isolado. Cada quilo a menos é carga a menos atravessando a articulação a cada passo.

Analgesia e infiltrações. Têm papel, mas com limites que precisam ser ditos com honestidade. Um ensaio randomizado de dois anos comparando corticoide intra-articular a soro fisiológico a cada 3 meses encontrou maior perda de cartilagem no grupo do corticoide, sem diferença significativa na dor. Isso não bane o corticoide — ele continua útil pontualmente, numa crise inflamatória — mas afasta a ideia de infiltração de rotina a cada três meses. Falo mais sobre isso em infiltrações no joelho.

Artroscopia "para limpar o joelho": aqui eu preciso ser direto. Para o joelho degenerativo de meia-idade ou mais, a artroscopia com desbridamento ou meniscectomia parcial não se sustenta. Uma revisão sistemática publicada no BMJ, reunindo nove ensaios randomizados, encontrou benefício de 3 a 5 mm numa escala de 100 mm aos 3 e 6 meses — clinicamente irrelevante — e nenhum benefício de 1 a 2 anos, com riscos reais incluindo trombose venosa profunda. Se alguém oferece "uma limpezinha" para artrose, vale pedir uma segunda opinião. A artroscopia continua excelente — para as indicações certas, que não são essa.

Os sinais de que a conversa mudou

Não existe um número mágico de meses de tratamento conservador. O que existe é um conjunto de sinais que, juntos, indicam que a artrose passou do ponto em que medidas não cirúrgicas conseguem entregar qualidade de vida:

• Dor em repouso ou dor noturna que atrapalha o sono de forma consistente.

• Perda de autonomia: você organiza o dia em função do joelho — escolhe onde estacionar, evita escada, deixou de viajar.

• Deformidade progressiva — o joelho está entortando para dentro ou para fora, e isso vem piorando.

• Rigidez: você já não consegue estender ou dobrar o joelho como antes.

• Falha documentada de um programa de reabilitação bem conduzido, não de "duas sessões de fisioterapia".

• Radiografia com carga compatível: espaço articular muito reduzido ou contato osso-osso.

Quando quatro ou cinco desses itens estão presentes ao mesmo tempo, a cirurgia costuma ser a intervenção que devolve mais qualidade de vida.

O que a cirurgia entrega — em números, não em promessa

O melhor dado disponível vem de um ensaio randomizado publicado no New England Journal of Medicine: 100 pacientes com artrose moderada a grave, todos elegíveis para prótese, sorteados entre operar e depois fazer 12 semanas de tratamento não cirúrgico estruturado, ou fazer apenas essas 12 semanas.

Resultado em 12 meses: o grupo operado melhorou mais (32,5 vs. 16,0 pontos no KOOS4; diferença ajustada de 15,8 pontos). Mas o mesmo estudo mostra o outro lado com clareza — o grupo operado teve mais eventos adversos graves (24 vs. 6), e, entre os sorteados para o tratamento não cirúrgico, 74% (37 de 50) chegaram aos 12 meses sem operar.

Eu leio esses dois números juntos, e acho que você deve ler também: a prótese funciona, e funciona melhor do que o tratamento conservador em quem já tem indicação; e, ainda assim, três em cada quatro pessoas do grupo não cirúrgico — todas elegíveis para a prótese — passaram um ano sem operar. É por isso que a decisão é sua, informada, não automática.

Sobre satisfação: a literatura tradicionalmente descreve insatisfação em 15 a 20% dos pacientes após prótese total de joelho, com séries contemporâneas relatando índices melhores. Prefiro dizer isso na consulta do que deixar você descobrir depois.

Não é só prótese — o cardápio cirúrgico da artrose

"Operar artrose" não significa necessariamente prótese total. Depende de onde está o desgaste, do alinhamento do membro, da sua idade e da sua demanda.

• Artrose em um compartimento só, joelho desalinhado, paciente mais jovem e ativo: osteotomia, que realinha a carga e preserva a articulação.

• Artrose isolada de um compartimento, alinhamento aceitável, ligamentos íntegros: prótese parcial (unicompartimental).

• Artrose difusa, dois ou três compartimentos, deformidade estabelecida: prótese total de joelho.

• Lesão de cartilagem focal em paciente jovem, sem artrose difusa: tratamento de cartilagem.

• Dor limitante com condição clínica que contraindica a cirurgia, ou recusa em operar agora: manejo da dor, incluindo o bloqueio dos nervos geniculares.

Essa última linha existe e é importante. Nem todo mundo pode operar, e nem todo mundo quer operar agora. Ter uma resposta para essas pessoas faz parte do trabalho.

Artrose no joelho tem cura?

Não. A cartilagem articular adulta não se regenera de forma completa, e nenhum tratamento disponível hoje reverte o desgaste já instalado.

O que existe — e existe de verdade — é controle: reduzir dor, recuperar função, frear a progressão e, quando necessário, substituir a superfície articular por uma prótese que funciona bem por muitos anos.

Desconfie de qualquer tratamento anunciado como capaz de "regenerar a cartilagem" do joelho artrósico. Se existisse, seria a maior notícia da ortopedia, e não um serviço de consultório.

Perguntas frequentes

Artrose no joelho grau 4 obriga a operar?

Não. O grau radiográfico não indica cirurgia sozinho. Quem indica é a combinação entre o que a imagem mostra e o quanto sua vida está limitada.

Sou muito novo para colocar prótese?

Idade isolada não contraindica. O que pesa é a expectativa de durabilidade do implante frente aos anos de vida pela frente e ao seu nível de atividade. Em pacientes mais jovens com artrose de um compartimento só, osteotomia e prótese parcial costumam ser discutidas antes.

Quanto tempo devo tentar fisioterapia antes de decidir?

Um programa de fortalecimento bem conduzido precisa de tempo para mostrar efeito — algumas semanas a poucos meses, com progressão de carga e adesão real. Duas ou três sessões soltas não contam como tentativa.

Se eu adiar a cirurgia, o joelho piora muito?

Adiar não é errado por si só. O que pesa contra adiar demais é chegar à cirurgia com muita perda de massa muscular, rigidez importante ou deformidade grande. Adiar de forma monitorada é diferente de adiar por abandono.

Posso continuar caminhando e me exercitando com artrose?

Sim, e deve. Exercício adequado é tratamento, não fator de piora. O que precisa ser ajustado é o tipo, a carga e a progressão.

Onde é o atendimento

Avenida Paulista, 2064 — 21º andar (Shopping Center 3), Bela Vista, São Paulo. Agendamento pelo WhatsApp (11) 94395-9991, às quintas-feiras das 10h30 às 13h. Levar as radiografias em pé e os exames anteriores ajuda muito.

Conteúdo informativo; não substitui a consulta médica. Dr. Bruno Paulo Marques da Fonseca — CRM-SP 171141 | RQE 73519.