Osteotomia do Joelho: quando é indicada, como funciona e recuperação

Existe um grupo de pacientes que ouve "você tem artrose no joelho" e, logo em seguida, "mas você é jovem demais para uma prótese". E fica ali, no limbo: dor que limita, e a única solução oferecida sendo esperar envelhecer.

Para uma parte dessas pessoas existe uma terceira via — e ela é subutilizada no Brasil.

A ideia é simples: mudar por onde a carga passa

Quando o joelho é varo — o que popularmente se chama de pernas arqueadas —, o eixo do membro faz a carga do corpo passar concentrada no compartimento medial, o lado de dentro. Esse compartimento se desgasta enquanto o lado de fora continua preservado.

A osteotomia corta o osso, geralmente na tíbia logo abaixo do joelho, e realinha o eixo de modo que a carga passe a atravessar a parte preservada da articulação. O joelho continua sendo o seu, com sua cartilagem, seus ligamentos e seus meniscos. Nada é substituído.

É por isso que a osteotomia entra na conversa em quem ainda tem um compartimento bom para onde transferir a carga. Se quiser entender melhor a condição de base, escrevi sobre quando operar e quando não operar a artrose do joelho.

Quanto tempo dura — com números de registro

Esta é a pergunta que decide, e ela merece o número honesto em vez do número bonito.

O dado de registro nacional, que é o menos sujeito a seleção: o registro finlandês, com 3.195 osteotomias, encontrou 89% ainda sem prótese em 5 anos e 73% em 10 anos (referência).

O dado de séries publicadas é mais otimista: uma metanálise de 16 estudos com pelo menos 10 anos encontrou 86% sem conversão.

Prefiro apresentar os dois. A diferença de 13 pontos entre 73% e 86% quase certamente reflete seleção de pacientes e viés de publicação nas séries de centro único. O número honesto de 10 anos está entre 73% e 86%, e o de registro é o mais conservador.

Em 20 anos, uma coorte prospectiva acompanhada por duas décadas encontrou sobrevida global de 44% — mas de 62% no subgrupo de candidatos favoráveis. E entre os que mantiveram o joelho nativo, 32 de 33 estavam satisfeitos, com escore KOOS de dor de 91 (referência).

Ler isso corretamente importa: a osteotomia não é definitiva. Ela é uma cirurgia que compra tempo — em geral uma a duas décadas — no período da vida em que esse tempo vale mais.

Para quem funciona melhor

O perfil favorável mais bem documentado combina três coisas:

• Idade abaixo de 55 anos

• IMC abaixo de 30

• Dor que ainda não é incapacitante — parece contraintuitivo, mas quem opera cedo demais não precisava, e quem opera tarde demais já não tem para onde transferir carga

Um escore preditivo multicêntrico francês, derivado de 481 osteotomias, acrescenta um quarto fator: ainda existir espaço articular, ou seja, o pinçamento não ser completo.

Outros fatores associados a falha precoce, em coortes independentes: tabagismo (risco cerca de 2,9 vezes maior), obesidade e obliquidade acentuada da linha articular antes da cirurgia.

Uma ressalva de honestidade: artrose avançada não é contraindicação absoluta. Uma revisão de 18 estudos com joelhos de artrose grau 3 ou 4 encontrou sobrevida média de 74,6% em 10 anos — embora a variação entre estudos, de 60% a 98%, mostre que a seleção de pacientes ali não foi uniforme.

E outra: a literatura se contradiz sobre sexo e sobre obesidade como preditores. O registro finlandês encontrou pior sobrevida em mulheres; coortes francesas encontraram o contrário. Quem apresenta esses fatores como certeza está indo além dos dados.

Osteotomia, prótese parcial ou prótese total?

A comparação mais frequente é entre osteotomia e prótese unicompartimental.

O que é consistente: a prótese parcial tem menos complicações e alivia a dor mais rápido. A osteotomia entrega mais amplitude de movimento e melhor escore de atividade.

O que é bagunça: quatro metanálises diferentes chegaram a conclusões distintas sobre qual delas precisa de revisão com menos frequência. Como elas reanalisam em grande parte os mesmos estudos observacionais, não são quatro evidências independentes — é a mesma base respondendo diferente conforme o modelo estatístico. Não existe resposta estabelecida.

O que orienta na prática: abaixo de 60 anos, com demanda alta de atividade, a osteotomia tende a servir melhor; acima disso, com demanda baixa, a prótese parcial costuma aliviar mais.

Sobre a prótese total de joelho, seja transparente com quem afirmar comparações diretas: elas praticamente não existem, porque as populações não se sobrepõem. Osteotomia é para artrose de um compartimento em paciente ativo; prótese total é para artrose difusa.

Fazer osteotomia atrapalha uma prótese no futuro?

Essa é a preocupação mais comum, e a resposta tem duas partes.

A prótese depois de osteotomia é tecnicamente mais difícil, com cerca de 2,5 vezes mais complicações perioperatórias.

Mas a durabilidade do implante e a função são praticamente iguais. No registro finlandês, a prótese após osteotomia teve sobrevida de 88,4% em 15 anos contra 90,6% da prótese primária (referência). No registro da Nova Zelândia, o escore funcional aos 6 meses foi estatisticamente igual ao da prótese primária.

E há um achado que costuma surpreender: a prótese após osteotomia se sai melhor que a prótese após prótese parcial. No registro dinamarquês, prótese parcial prévia mais que dobrou o risco de revisão em comparação a osteotomia prévia (referência).

Traduzindo para a decisão: se o objetivo é preservar a melhor prótese possível para daqui a 15 anos, a osteotomia é um ponto de partida melhor que a prótese parcial.

Voltar a correr, trabalhar e viver

Uma metanálise com 33 estudos e 1.914 pacientes encontrou 75,7% de retorno ao esporte e 80,8% de retorno ao trabalho (referência). Uma ressalva que os próprios autores fazem: só metade dos estudos reportou a taxa, e a variação vai de 55% a 100% — larga demais para ser útil sozinha.

Em pacientes jovens e ativos, uma série com idade média de 29 anos encontrou 86,7% de retorno ao esporte e 100% de retorno ao trabalho, este em média 6 meses. Desses, cerca de um terço voltou ao mesmo nível, um quinto a um nível superior e o restante a um nível inferior.

Um detalhe que aparece nos dados e que levo a sério na consulta: o único preditor independente de retorno ao esporte nessa série não foi idade nem IMC — foi cinesiofobia, o medo de se movimentar. Reabilitação boa trata as duas coisas.

Riscos, com os números que existem

De uma revisão sistemática com 71 estudos e 7.836 pacientes (referência):

• Reoperação global: 15,5% — a maior parte é retirada eletiva do material de fixação, que ocorre em cerca de 10%

• Fratura da cortical oposta (charneira): 9,1%

• Infecção superficial: 2,2%

• Não consolidação: 1,9%

• Perda de correção: 1,2%

Uma nota sobre a fratura de charneira: a taxa varia de 1,6% a mais de 24% entre estudos, e a diferença é de detecção, não de incidência — séries que fazem tomografia de rotina encontram muito mais. A maioria dessas fraturas é assintomática e consolida sem consequência.

Sobre o que mais aumenta risco de infecção, dois estudos grandes concordam: tabagismo, diabetes, IMC elevado e correções maiores que 12 mm. Parar de fumar antes da cirurgia não é conselho genérico aqui — é fator de risco mensurado.

Um efeito colateral pouco discutido: a osteotomia de cunha de abertura alonga discretamente o membro, em média cerca de 7 mm. Numa série, 28% dos pacientes relataram algum desconforto por essa diferença.

Se a cirurgia não for opção agora

Nem todo mundo pode ou quer operar no momento em que a dor aperta. Para esses casos escrevi sobre o bloqueio dos nervos geniculares e sobre custos e indicações das infiltrações no joelho.

Perguntas frequentes

A osteotomia cura a artrose?

Não. Ela transfere a carga do compartimento desgastado para o preservado, o que alivia dor e melhora função. A artrose continua existindo, e o joelho segue precisando de acompanhamento.

Quanto tempo dura?

Cerca de 89% dos pacientes seguem sem prótese em 5 anos e entre 73% e 86% em 10 anos, dependendo da fonte. É uma cirurgia que compra uma a duas décadas, não uma solução definitiva.

Sou jovem demais para prótese. A osteotomia serve para mim?

Talvez. Os candidatos com melhores resultados têm menos de 55 anos, IMC abaixo de 30, artrose limitada a um compartimento com desvio de eixo, e ainda algum espaço articular preservado. É preciso ver a radiografia panorâmica para responder.

Vou ficar com uma perna diferente da outra?

Na osteotomia de cunha de abertura há um alongamento discreto, em média cerca de 7 mm. A maioria não percebe, mas cerca de um quarto dos pacientes relata algum desconforto com isso.

Vou precisar tirar as placas e parafusos?

Cerca de 10% dos pacientes retiram o material, geralmente de forma eletiva, quando ele incomoda. Não é obrigatório em todos os casos.

Se eu fizer osteotomia agora, complico a prótese depois?

A cirurgia fica tecnicamente mais difícil e tem mais complicações no perioperatório, mas a durabilidade do implante e a função são praticamente iguais às de uma prótese primária.

Posso voltar a correr?

Cerca de três em cada quatro pacientes voltam a praticar esporte. Nem todos ao mesmo nível de antes. Atividades de impacto são discutidas caso a caso.

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Onde é o atendimento

Avenida Paulista, 2064 — 21º andar (Shopping Center 3), Bela Vista, São Paulo. Agendamento pelo WhatsApp (11) 94395-9991, às quintas-feiras das 10h30 às 13h.

Se já tiver, leve a radiografia panorâmica dos membros inferiores em pé. É ela que mostra o eixo — a radiografia só do joelho não responde essa pergunta.

Conteúdo informativo; não substitui a consulta médica. Dr. Bruno Paulo Marques da Fonseca — CRM-SP 171141 | RQE 73519.